2023年09月12日
近年來，周口市醫(yī)保局深入推進(jìn)醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，構(gòu)建起全方位、全流程、全環(huán)節(jié)的醫(yī)保基金安全防控體系。深化“放管服”改革，持續(xù)優(yōu)化營商環(huán)境，以數(shù)字化為引擎，推動醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。
智能監(jiān)控常態(tài)化，織密基金監(jiān)管網(wǎng)
周口市醫(yī)保局按照“試點先行、分級組織、整體推進(jìn)”的原則，指導(dǎo)淮陽區(qū)、沈丘縣先行對一級以上(含一級)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院、門診、康復(fù)理療場景進(jìn)行監(jiān)控，對定點零售藥店進(jìn)行購藥場景監(jiān)控，對開展血液透析項目的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血透場景監(jiān)控，對村衛(wèi)生室進(jìn)行診療場景監(jiān)控。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算窗口設(shè)置醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合終端，通過智能監(jiān)控，實現(xiàn)“面上成網(wǎng)”，護(hù)航醫(yī)保基金運行安全。
醫(yī)保智能場景監(jiān)控系統(tǒng)主要通過在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要出入口、收費結(jié)算窗口、重點檢查場所通道等重點區(qū)域使用智能視頻監(jiān)控、人臉識別、視頻結(jié)構(gòu)化等。通過實人核驗、大數(shù)據(jù)分析、醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)場視圖數(shù)據(jù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)交叉比對等方式，重點防范欺詐騙保行為的發(fā)生，有效彌補(bǔ)醫(yī)保基金事前監(jiān)管、智能審核后勁不足等問題。
實現(xiàn)從線索檢出到調(diào)查取證、稽核處理的全流程閉環(huán)監(jiān)控，緩解醫(yī)保基金監(jiān)管力量薄弱、人員數(shù)量不足、專業(yè)性不強(qiáng)等困境，實現(xiàn)監(jiān)管場景“一窗呈現(xiàn)、遠(yuǎn)程監(jiān)管”，有效提升整體的監(jiān)管效能。
實現(xiàn)事前、事中、事后的全過程閉環(huán)式監(jiān)管，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員和醫(yī)保服務(wù)人員增強(qiáng)自律自控意識，將醫(yī)保服務(wù)人員開具的相關(guān)服務(wù)與被服務(wù)對象關(guān)聯(lián)分析，確保每一項服務(wù)真實、可追溯。
經(jīng)過一段時間的探索實踐，我市醫(yī)保智能場景監(jiān)控初見成效。通過視頻監(jiān)控、智能分析、大數(shù)據(jù)分析、各場景監(jiān)管規(guī)則模型和相關(guān)監(jiān)管閉環(huán)作業(yè)等功能（如證據(jù)鏈留存、線下稽核等）的運用，有效防范血液透析場景的治療頻次異常、虛開項目，住院場景的掛床住院、小病大治、虛假治療，康復(fù)理療場景的虛記理療次數(shù)、理療次數(shù)超平均值、串換理療項目，購藥場景不符合客觀事實等違規(guī)行為，初步形成“零容忍”的高壓監(jiān)管態(tài)勢和規(guī)則建立、自動分析、預(yù)警推送、線下稽核、知識形成的閉環(huán)監(jiān)管模式。
智能服務(wù)常態(tài)化，深化“放管服”改革
周口市醫(yī)保局持續(xù)深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，不斷提高管理精細(xì)化程度和便民服務(wù)水平。聚焦門診重癥慢性病待遇落實的難點堵點問題，將門診重癥慢性病申報由年度申報調(diào)整為按月申報，實行申報評審權(quán)限下放至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、“雙定點”、長處方等創(chuàng)新舉措，參保人員可就近到評審機(jī)構(gòu)提交申報資料，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對申報、鑒定、發(fā)證實行“一站式”服務(wù)。
優(yōu)化服務(wù)模式，就醫(yī)全程“刷臉辦”更快捷。“不用帶醫(yī)保卡，‘刷臉’就能交錢，真是太方便了。”60歲的章先生到淮陽區(qū)人民醫(yī)院門診就診，體驗到“刷臉”就能使用醫(yī)保就醫(yī)的便利。
周口市醫(yī)保局大力推進(jìn)智慧醫(yī)保全程“刷臉”就醫(yī)，以醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端為載體、醫(yī)保電子憑證為媒介，利用人臉識別技術(shù)讓參保患者通過“刷臉”完成醫(yī)保費用結(jié)算，大大縮短患者看病就醫(yī)時間。從掛號、取號開始，通過醫(yī)院鋪設(shè)在門診大廳、各診區(qū)導(dǎo)診臺、結(jié)算窗口的醫(yī)保綜合服務(wù)終端，患者就可以“刷臉”完成醫(yī)保身份認(rèn)證，實現(xiàn)掛號、繳費等功能，無須再使用身份證、醫(yī)保卡等傳統(tǒng)身份介質(zhì)，輕松實現(xiàn)醫(yī)保報銷及個人自付費用的“一站式”結(jié)算，提高了群眾就診效率，緩解了長期以來困擾群眾的“看病5分鐘，交費半小時”的就醫(yī)難題。
推進(jìn)服務(wù)下沉，門診統(tǒng)籌“就近辦”在身邊。“王嬸，這次給您開的支氣管炎藥是沙丁胺醇，有兩盒，費用是44元，醫(yī)保統(tǒng)籌報銷了22元，您自己只要支付22元，您確認(rèn)后在單子簽下名字就可以了。”在淮陽區(qū)安嶺鎮(zhèn)某村衛(wèi)生室，村醫(yī)為村民進(jìn)行醫(yī)保門診結(jié)算。“如今在我們村衛(wèi)生室買藥就能報銷，真是方便又省心。”直接享受到醫(yī)保門診報銷服務(wù)的村民王某感嘆道。
周口市醫(yī)保局工作人員深入社區(qū)（村）調(diào)研，深入分析制約村衛(wèi)生室開展醫(yī)保門診統(tǒng)籌報銷的難點堵點問題。積極協(xié)調(diào)省醫(yī)保局，為村衛(wèi)生室配備醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，提升村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)硬件設(shè)施。實地指導(dǎo)村衛(wèi)生室醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)，分批分步驟擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點范疇，實現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，讓醫(yī)保服務(wù)直達(dá)“家門口”。
周口市醫(yī)保局基于醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端設(shè)備，開發(fā)了醫(yī)保公共服務(wù)系統(tǒng)。醫(yī)保經(jīng)辦點利用此系統(tǒng)，可辦理參保登記、參保信息查詢及變更和異地備案等多項醫(yī)保經(jīng)辦事項，建設(shè)更多一體化醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點，打造距離更近、響應(yīng)更快的“15分鐘”醫(yī)保服務(wù)圈。
通過近年來的不斷探索，周口市醫(yī)保局?jǐn)?shù)字化建設(shè)成果在支撐醫(yī)保基金監(jiān)管、推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域改革、提高醫(yī)保服務(wù)水平等方面發(fā)揮了積極作用。③12（劉初 郭昕）
