2024年03月20日
2023年，周口市醫療保障局大膽探索創新、先行先試、著力攻堅，探索出“4234”工作機制、“三統三保”工作機制及智能場景監控應用體系，實現了全市6505個村衛生室醫保刷卡全覆蓋，破解了基層醫保服務管理難題，有力推動了全市醫保事業高質量發展，促進了基層醫保服務工作提質增效。
一、改革創新背景
自醫保部門組建以來，醫保經辦服務只有國家、省、市、縣四級，鄉鎮（街道）、村（社區）無專門醫保機構，群眾須到縣（市、區）才能辦理醫保業務。群眾得了常見病、多發病，主要在家門口看病就醫，鄉鎮衛生院、村衛生室發揮了“主力軍”作用。自2019年城鄉居民基本醫保全面取消個人賬戶、實行門診統籌以來，村衛生室一直存在無法使用門診統籌、使用門診統籌不積極、藥品管理混亂的問題。其主要原因，一是基本藥物品規相對較少，藥品配置不足。二是村醫使用鄉鎮衛生院統一配置藥品不能根據市場調整價格，藥品拆分售賣不方便。三是村醫用藥治療不規范，害怕被處罰，不愿使用門診統籌。以上原因導致村醫不愿使用門診統籌，藥品管理無序，價格不透明。同時，由于村衛生室點多面廣、村醫法治觀念不足、縣鄉監管力量覆蓋不全等原因，在全面推開門診統籌政策后，如何確保基金使用安全成為醫保部門新的課題。
2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出：“構建全國統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。”2021年3月，《中共河南省委河南省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》強調：“推進服務下沉，鄉鎮（街道）要明確承辦醫療保障管理服務的工作機構，村（社區）要結合實際配備相應數量的專（兼）職工作人員，解決‘最后一公里’服務難題，實現省、市、縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。”2022年3月，省醫保局印發《推進市級以下醫療保障部門垂直管理試點和經辦服務下沉專項工作方案》要求，“推進經辦服務下沉。深化醫保領域‘放管服’改革， 推進醫保經辦機構端口前置、關口前移、服務下沉,堅決打通經辦服務 ‘最后一公里’ ，到2022年底前,指導各省轄市、濟源示范區醫療保障部門實現鄉鎮（街道）覆蓋率30%以上，村（社區）覆蓋率20%以上,建立‘有服務機構、有工作制度、有工作人員、有經辦窗口、有系統設備、有統一標識、有事項清單’的醫保服務體系。”周口市委、市政府站位全局，決定率先建成農業強市，市委書記張建慧多次暗訪調研，強調要實現村衛生室醫保卡使用全覆蓋，多舉措打通醫療服務“最后一公里”。周口市醫保局堅決貫徹落實國家、省、市安排部署，大膽創新、著力攻堅，著力提高鄉村兩級醫保經辦服務能力，扎實推進城鄉居民參保征繳擴面工作，鞏固拓展醫療保障脫貧攻堅成果，逐步完善基層醫保服務體系，探索出具有周口特色的醫保模式。
二、主要做法
1.站位全局，服務中心，確保村衛生室醫保刷卡全覆蓋
周口市醫保局高度重視村衛生室使用醫保卡工作，聚焦“方便群眾就醫看病，實現群眾在家門口能刷醫保卡”目標任務，多次研究部署，出臺經辦服務下沉、醫保待遇享受、加強政策宣傳等措施。結合國家醫保信息平臺上線工作，積極與衛生健康部門對接，實現鄉鎮衛生院、村衛生室醫保網絡與衛生健康VPN系統有效對接，逐步推進醫保信息系統專網建設，暢通醫保報銷信息渠道，做好實現村村能刷醫保卡的基礎工作。為推動工作落實，該局采取領導班子成員分片包干方式，組成專項督導組，持續開展督導調研，多次印發督導工作通報，通報各縣（市、區）工作進展及典型經驗做法，形成“比、學、趕、超”的工作氛圍。
2.大膽探索，積極嘗試，醫保服務實現多點突破
在實現醫保信息村村暢通、門診統籌村村能結算的基礎上，周口市醫保局圍繞做實服務、加強管理等開展一系列探索。探索開展經辦服務下沉，完善經辦服務。結合國家、省醫保局經辦服務下沉指導意見，推動醫保經辦服務下沉至鄉、村兩級，探索在鄉鎮衛生院、村衛生室設立醫保服務中心（站），由鄉、村兩級醫療機構承辦醫保經辦業務。探索村衛生室門診統籌用藥規范化管理。著力破解村衛生室藥品少、村醫自行采購藥品管理混亂和群眾不能在村衛生室享受集采藥品紅利等問題，探索村衛生室藥品統一由鄉鎮衛生院采購、村醫根據使用習慣上報藥品品種、逐級匯總采購等措施，進一步規范藥品使用。探索實行智能化基金監管模式。充分利用國家醫保信息平臺監管子系統，推廣醫保智能場景監控應用體系，在醫患無感知、不增加其額外負擔的前提下，發揮數字化優勢，進行智能監管，有效解決門診統籌使用不規范和違規違法套取醫保基金的問題。
3.認真總結，提煉特色，三項工作機制亮點突出
在前期大量實踐探索的基礎上，經過認真總結經驗做法，持續鞏固完善工作成果，形成了“4234”工作機制、“三統三保”工作機制及智能場景監控應用體系。
“4234”工作機制。“4234”工作機制即明確4項工作目標，打造2個工作陣地，建立3個檔案，公示4項內容。4項工作目標即全民參保應保盡保、門診重癥慢性病卡應辦盡辦、醫保待遇應享盡享、醫保惠民政策應知盡知。2個工作陣地即依托鄉鎮衛生院、村衛生室，建立鄉鎮醫保服務中心和村醫保工作站。建立3個檔案即建立居民參保檔案、慢性病管理和醫療救助待遇落實檔案。公示4項內容即公示居民參保情況、慢病卡辦享情況、醫療救助待遇享受情況和醫保惠民政策。②27（未完待續）
