2025年07月11日
項(xiàng)城市醫(yī)療保障局
□記者 邱一帆 通訊員 葉泳杉
2024年以來，項(xiàng)城市醫(yī)療保障局多措并舉，高位推動醫(yī)保基金監(jiān)管工作，取得了顯著成效。
主動擔(dān)責(zé)，高位推動。項(xiàng)城市醫(yī)療保障局始終把醫(yī)保基金安全作為醫(yī)保部門主責(zé)主業(yè)，切實(shí)負(fù)起主體責(zé)任，該局黨組書記、局長抓全面，分管領(lǐng)導(dǎo)抓具體，層層落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。下發(fā)了《2024年全市醫(yī)保基金監(jiān)管工作實(shí)施方案》《項(xiàng)城市醫(yī)保基金監(jiān)督管理工作制度》《2024年項(xiàng)城市醫(yī)療保障領(lǐng)域開展群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題集中整治工作方案》等文件，進(jìn)一步明確了監(jiān)管主體職責(zé)、監(jiān)管流程、處罰標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵要素，讓醫(yī)保基金監(jiān)管工作有章可循。建立起與相關(guān)部門的聯(lián)合監(jiān)管機(jī)制，凝聚多部門協(xié)同監(jiān)管合力，為打擊欺詐騙保行為構(gòu)建起良好的制度框架。
督導(dǎo)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾工作。結(jié)合《周口市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金自查自糾問題清單》，項(xiàng)城市醫(yī)療保障局組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在重點(diǎn)領(lǐng)域開展自查自糾工作。2024年，項(xiàng)城市醫(yī)療保障局組織開展8次自查自糾工作，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動退回違規(guī)醫(yī)保基金274.1萬元。
推行“互聯(lián)網(wǎng) + 監(jiān)管”模式。項(xiàng)城市38家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)鍵診療區(qū)域接入遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)可視化監(jiān)督，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范診療行為。通過智能場景監(jiān)控和人臉識別系統(tǒng)，項(xiàng)城市醫(yī)療保障局采用無感識別方式對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。該局采取隨機(jī)確定檢查人員、隨機(jī)確定被檢醫(yī)院、隨時(shí)隨機(jī)夜間抽查等方式，對各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病人在院情況進(jìn)行了解，有效遏制了“冒名就醫(yī)”“掛床住院”“虛假就醫(yī)”等違法違規(guī)行為的發(fā)生。
開展大數(shù)據(jù)智能審核。項(xiàng)城市醫(yī)療保障局持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金智能審核工作，狠抓源頭監(jiān)管，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的異常診療行為進(jìn)行及時(shí)提醒，嚴(yán)把智能初審、復(fù)審、終審關(guān)，實(shí)時(shí)審核推送的各類違規(guī)問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金智能監(jiān)管全覆蓋。
加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化日常監(jiān)管。項(xiàng)城市醫(yī)療保障局以開展醫(yī)療領(lǐng)域群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗問題專項(xiàng)整治工作為契機(jī)，對全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行常態(tài)化、全覆蓋稽核檢查，查出過度治療、串換項(xiàng)目收費(fèi)、進(jìn)銷存不符、無中醫(yī)辯證診斷使用中草藥、未按計(jì)價(jià)單位收費(fèi)、超限制使用物理治療項(xiàng)目、超適應(yīng)證用藥、分解收費(fèi)、項(xiàng)目對照錯誤、病歷書寫不規(guī)范等12項(xiàng)問題，責(zé)令被檢單位在病人就醫(yī)期間立即改正。
啟動“雙隨機(jī)、一公開”聯(lián)合監(jiān)管。項(xiàng)城市醫(yī)療保障局健全部門協(xié)同執(zhí)法、證據(jù)共享、一案多處工作機(jī)制，制訂實(shí)施方案，明確總體要求、工作目標(biāo)、抽查時(shí)間、抽查對象和抽查流程。項(xiàng)城市醫(yī)療保障局與項(xiàng)城市衛(wèi)生健康委員會、項(xiàng)城市公安局協(xié)同聯(lián)動，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢。
及時(shí)受理群眾舉報(bào)，接受群眾監(jiān)督。項(xiàng)城市醫(yī)療保障局向社會公布了欺詐騙保舉報(bào)電話，積極收集舉報(bào)線索，廣泛接受社會舉報(bào)和監(jiān)督。2024年，該局辦理舉報(bào)投訴案件2起：一起是范集鎮(zhèn)路口行政村村醫(yī)秦某某，以替村民代繳參保費(fèi)為由，騙取村民錢財(cái)。2019年至2024年，秦某某騙取村民參保費(fèi)30520元，導(dǎo)致30戶、71人沒有參保。另一起是參保居民郭某某因工傷住院，隱瞞有第三方賠償?shù)氖聦?shí)，違規(guī)騙取醫(yī)保基金8666.41元。這兩起案件均已移交項(xiàng)城市公安局刑偵部門立案偵查處理。
“下一步，我們將持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金管理，守牢人民群眾‘看病錢’‘救命錢’；落實(shí)醫(yī)藥招標(biāo)采購政策，有效降低參保群眾就醫(yī)用藥費(fèi)用；持續(xù)提升醫(yī)保服務(wù)水平，提升人民群眾對醫(yī)保工作的滿意度；加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)，確保醫(yī)保隊(duì)伍專業(yè)素養(yǎng)跟上醫(yī)保發(fā)展步伐。”項(xiàng)城市醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
