2025年12月16日
國家醫保局發布多項數據和措施
12月13日，全國醫療保障工作會議在北京召開，國家醫保局在會議上發布多項數據和措施。
個人賬戶將全面實現跨省共濟
近年來，我國不斷提升醫保待遇保障水平，全國各省份均已實現職工醫保個人賬戶省內共濟，337個醫保統籌地區實現跨省共濟。5年來，個賬共濟超7.8億人次，共濟金額超1000億元。生育醫療費用省內跨統籌區直接結算將加快推進，2026年全面實現職工醫保個賬資金跨省共濟使用。
我國建立完善居民醫保高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。5年來大病保險累計惠及超3.4億人次。建立完善防范化解因病致貧返貧風險的長效機制，醫療救助惠及11.89億人次，農村困難群眾政策范圍內報銷比例超90%。
力爭基本實現政策范圍內分娩個人“無自付”
國家醫保局表示，為積極適應人口發展戰略，2026年將持續推動生育保險和長期護理保險發展，力爭全國基本實現政策范圍內分娩個人“無自付”。
“十四五”期間，我國推進長期護理保險制度建設，覆蓋約3億參保人，累計惠及超330萬名失能群眾。穩步擴大生育保險覆蓋面，鼓勵靈活就業人員參加生育保險，全國生育保險參保人數達2.55億人。穩步提高生育醫療費用保障水平，全國均已將符合條件的輔助生殖項目納入醫保支付，7個省份實現政策范圍內住院分娩醫療費用全額保障，近95%的統籌區將生育津貼直接發放給參保人。
2026年醫保部門將推動把靈活就業人員、農民工、新就業形態人員納入生育保險覆蓋范圍。合理提升產前檢查醫療費用保障水平，力爭全國基本實現政策范圍內分娩個人“無自付”。將適宜的分娩鎮痛項目按程序納入基金支付范圍。全面實現生育津貼按程序直接發放給參保人。
按病種付費3.0版方案明年發布
2025年我國持續深化醫保支付方式改革，促進醫療衛生事業和醫藥行業發展，按病種付費從試點起步實現全面覆蓋。
2025年，國家醫保局制定實施按病種付費方案2.0版，完善特例單議、預付金、協商談判等配套機制。各地全面開展醫保數據定向發布，定期向醫療機構“亮醫保家底”。完善結算管理機制，全國所有統籌地區開展即時結算，月度撥付時限逐步壓縮至申報后20個工作日內，許多統籌地區時限次日結算，有效緩解醫療機構墊資壓力。按病種付費已覆蓋所有醫保統籌地區，特例單議規則更加完善，有效解除了醫療機構收治危重病人，使用新藥新技術的后顧之憂。
2026年，國家醫保局將發布按病種付費3.0版分組方案。全面推行按季或按月特例單議評審，支持新藥耗新技術臨床使用和疑難重癥救治。加大醫保基金預付力度，全面推進醫保基金即時結算，探索按季度清算。全面完成40批立項指南編制工作，實現醫療服務價格項目全國基本統一。
5年追回醫保資金約1200億元
2025年，國家醫保局扎實開展日常監管和專項治理，嚴厲打擊欺詐騙保。飛行檢查實現全國所有省份全覆蓋。5年來，全國各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元。
國家醫保局局長章軻介紹，5年來通過大數據模型和智能監管子系統，挽回基金損失95億元。“我們創新地開展了藥品追溯碼采集和監管應用，累計歸集追溯碼超1000億條，有力打擊了通過倒賣回流藥，騙取醫保基金等違法違規行為。”
2026年，國家醫保局將持續加大飛行檢查力度，實現全國所有統籌地區及各類基金使用主體全覆蓋，對患者自費率畸高且排名全國前列的統籌地區和定點醫療機構開展“點穴式”飛行檢查，堅決維護人民群眾健康權益。堅決支持定點醫療機構根據診療需要對必需的醫保目錄內藥品應配盡配。對倒賣“回流藥”等違法違規使用醫保基金行為零容忍，堅決從嚴處罰。據《北京晚報》
